4死2伤！柳州市吴家山采石场环境整治与康复工“9·10”事端查询陈述

  2021年9月10日，吴家山采石场环境整治与康复工程山体复绿作业进程中产生一同脚手架崩塌事端，导致4人逝世，2人受伤，直接经济损失491万元。

  事端产生后，市委、市政府高度注重，市委书记吴炜，市委副书记、市长张壮，市委常委、常务副市长崔峻当即作出指示，要求竭尽全力展开救援处置作业，尽最大努力削减人员伤亡，并仔细做好有关善后处置作业，仔细查清事端原因，厚实展开安全危险排查，坚决根绝此类事端再次产生。

  副市长王鸿鹄率市应急办理局、市公安局、市消防救援支队、市卫健委以及柳南区政府、鱼峰区政府相关人员赶赴现场展开应急处置作业。

  根据《中华人民共和国安全出产法》和《出产安全事端陈述和查询处理法令》（国务院令第493号）等法律法规，市政府建立了吴家山采石场环境整治与康复工程“9·10”脚手架崩塌较大事端查询组（以下简称事端查询组），市应急办理局、市公安局、市自然资源和规划局、市总工会以及柳南区政府、鱼峰区政府派员参加，全面担任事端查询作业。一同，约请市纪委监委派员参加，并延聘修建、矿建等方面专家参加事端查询作业。

  事端查询组坚持“科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效”的准则，经过现场勘验、查询取证、监测判定、专家论证，查明事端产生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失状况，确定了事端性质和职责，提出了对有关职责人员和职责单位的处理意见，以及加强和改善作业的办法主张。

  查询确定，吴家山采石场环境整治与康复工程“9·10”脚手架崩塌较大事端是一同出产安全职责事端。

  1.工程全体概略。吴家山采石场平面呈圆形，其东北、东南、西南三面环山，反面与南环路相邻。矿山面积0.48km2。采石场沿内侧山坡设置多个挖掘区，使内侧山坡均构成了挖掘面，呈环形向外挖掘拓进。在采石场内部构成一个四面环山的关闭凹地，凹地近于椭圆形，东西宽450m，南北长700m。凹地内残留多处挖掘后的残峰，地势呈台阶状凹凸崎岖，标高在80-100m之间。采石场四周环山，山峰标高在170-264m，相对高差80-174m。山体削坡呈50-75°的边坡，切坡高度40-130m不等。北面和北东面有两处开口与南环路相连，开口宽度在150m左右。

  吴家山采石场环境整治与康复工程项目总出资14487.38万元，分边坡修整（含边坡危岩办理）及土地平整、边坡美化两个阶段进行，划分为A、B、C、D、E五个办理区。

  D区工程概略。事发脚手架坐落吴家山采石场环境整治与康复工程项目D区第二级台阶左边，处于边坡美化阶段。选用V形板槽栽培苗木，呈线状水平安置于陡壁，行距大致为5m，最小不小于4m，最大不超越6m，长度随山势改变。

  根据危岩体、美化区边坡高度、特征及微地貌，选用搭设脚手架作为施工渠道进行施工。施工脚手架选用钢管搭设单排架，从山脚紧贴山边陡壁向上搭设。D区脚手架于2021年3月22日开端搭设，事发脚手架于2021年8月底9月初开端搭设，事发时至少已搭设高度为26m（间隔台阶渠道）。

  2009年后，跟着全市经济建造的展开，原坐落市郊的采石场规划为城市新开发区，并存在必定的水土流失、危岩危险，原市国土局提出对该矿区进行闭坑康复办理。根据柳州市人民政府2009年63号批复笺、发改委柳发改规划〔2009〕122号文，由柳州市龙建出资展开有限公司作为吴家山采石场环境整治与康复工程项目业主施行该项目闭坑办理，吴家山采石场环境整治与康复工程项目称号为柳州市吴家山采石场矿山地质环境办理工程。因柳州市民武建材厂吴家山石灰岩矿采矿答应证于2014年6月15日才到期，且吴家山原民武采石场用地周边乡民对土地运用权属有贰言，2015年柳州市龙建出资展开有限公司托付核工业柳州工程勘测院根据吴家山采石场环境整治与康复工程项目实践状况进行可行性研究陈述编制，2016年3月1日签署施工合同，2016年9月21日正式开工。

  柳州市龙建出资展开有限公司，一致社会信誉代码：9145XXXXXXXXXXXXXX，类型：有限职责公司（非自然人出资或控股的法人独资），法定代表人：陈仁广，经营规模：各类工程建造活动，土地一级开发收拾、安顿房及城中村改造吴家山采石场环境整治与康复工程项目出资和建造办理等。

  经柳州市龙建出资展开有限公司申报，2009年4月10日，柳州市发改委批复立项；2009年7月31日，市规委会赞同工程计划；2015年6月16日，原市国土资源局批复赞同吴家山采石场环境整治与康复工程项目可行性研究陈述。

  广西地质灾害防治工程勘查规划院（广西壮族自治区地质环境监测总站），一致社会信誉代码：1245XXXXXXXXXXXXX，类型：事业单位法人（公益二类），法定代表人：吴福，业务规模：工程勘测规划方面的技能性作业。持有地质灾害防治单位资质证书，证书编号：8，资质类别：监理，资质等级：甲级，有用期至：2024年4月5日。

  2016年6月20日，柳州市龙建出资展开有限公司与广西地质灾害防治工程勘查规划院签定建造工程监理合同，合同编号GXDH/LZZ/2016/008，工程称号：吴家山采石场环境整治与康复监理。

  （1）广东中绿园林集团有限公司，社会信誉代码：9144XXXXXXXXXXXXXX，类型：有限职责公司，法定代表人：黄文良，2020年2月17日变更为深圳中绿环境集团有限公司。持有工程规划景色园林工程专项甲级，证书编号：A244074556，发证机关：广东省住宅和城乡建造厅。持有修建企业资质市政共用工程施工总承揽一级，证书编号：D144116076，发证机关：中华人民共和国住宅和城乡建造部，有用期：2021年1月25日，根据《住宅和城乡建造部办公厅关于建造工程企业资质连续有关事项的告诉》（建办市函〔2020〕334号）“我部核发的工程勘测、工程规划、修建业企业、工程监理企业资质，资质证书有用期于2020年7月1日至2021年12月30日届满的，一致延期至2021年12月31日。”的规则，该证书事发时在有用期内；持有安全出产答应证，编号：（粤）JZ安许证字[2019]022199延，答应规模：修建施工。

  （2）核工业柳州工程勘测院，社会信誉代码：9145XXXXXXXXXXXXXX，类型：全民所有制，法定代表人：石科。持有工程勘测类资质，别离是工程勘测岩土工程专业（岩土工程勘测、岩土工程物探测验检测监测、岩土工程规划）甲级，证书编号：B145012708，发证机关：中华人民共和国住宅和城乡建造部，有用期：2025年3月2日；工程勘测水文地质勘测专业乙级、工程勘测工程钻探劳务，证书编号：B245012705，发证机关：广西壮族自治区住宅和城乡建造厅。持有修建业企业资质，地基根底工程专业承揽二级，证书编号：D245006241，发证机关：广西壮族自治区住宅和城乡建造厅，有用期：2021年12月31日。

  2015年12月14日，柳州市龙建出资展开有限职责公司经过收购署理安排上海正宏建造工程顾问有限公司发布《吴家山采石场环境整治与康复服务收购竞争性商量文件》，文件要求供货商具有有用的地质灾害办理工程勘查乙级资质、地质灾害办理工程规划甲级资质、景色园林工程规划乙级资质、城市园林美化企业一级资质。2015年12月18日，广东中绿园林集团有限公司（深圳中绿环境集团有限公司）、核工业柳州工程勘测院签定《联合体协议书》，约好联合体牵头人为深圳中绿环境集团有限公司，承当工程施工和美化规划；联合体成员为核工业柳州工程勘测院，担任工程的勘查、规划、测绘及爆炸。2016年1月4日，联合体提交呼应文件，2016年1月5日经过商量小组专家评定承认中标。2016年3月1日，柳州市龙建出资展开有限公司与广东中绿园林集团有限公司（深圳中绿环境集团有限公司）、核工业柳州工程勘测院联合体签定《吴家山采石场环境整治与康复总承揽工程合同书》。

  2016年3月15日，广东中绿园林集团有限公司（深圳中绿环境集团有限公司）印发《关于吴家山采石场环境政治与康复办理工程施工办理项目部人员组成告诉》（中绿字〔2015〕013号）建立吴家山采石场环境整治与康复办理工程施工办理项目部，聘任宋某昊为施工办理项目部司理。宋某昊为高级工程师，持市政共用工程一级建造师注册证书，证书编号：粤7。

  2021年9月10日上午7时左右，杨某文、云某才、贾某辉、马某一、马某二等人来到吴家山采石场环境整治与康复工程D区第二台阶渠道预备进行边坡美化作业脚手架搭设，12时左右下班歇息。14时30分，工人们步行前往到现场施工，15时左右抵达D区第二台阶渠道稍作歇息后，杨某文、云某才、贾某辉、马某一等4人爬上左边脚手架，杜某塘、马某荣等人爬上中心的脚手架开端搭设作业，马某二等人在下方操作简易卷扬机运送资料，其他的人员在右侧脚手架。15时许左边脚手架忽然产生崩塌，与其相连的中心的脚手架也部分崩塌变形，杨某文、云某才、贾某辉、马某一随脚手架掉落，并被埋在钢管下方，杜某塘、马某荣2人也伴随一同掉落。

  事端导致4人逝世，2人受伤，D区第二台阶上左边脚手架彻底崩塌，中心的脚手架部分崩塌变形，到2021年 11月30日，直接经济损失491万元。

  事端产生后，现场人员当即拨打了110报警电线急救电话，并向上级单位及相关部分陈述了事端状况。120急救人员抵达现场后，迅速将2名伤者送至市龙潭医院救治。市消防救援支队安排人员到现场救援，被埋人员连续被救出，至17时30分左右，终究一名被埋人员被救出。

  副市长王鸿鹄率市应急局、市自然资源和规划局等相关部分以及柳南区政府、鱼峰区政府相关人员赴现场指挥救援，并举行现场会议，安排过后处置和善后作业。

  经查询确定，事端的直接原因是脚手架运用不契合施工计划的构件，未按施工计划搭设，导致架体根底不牢、受力不均、结构不稳，脚手架搭设至必定高度后，上方质量增大，受力改变，变形失稳，从而胀大钩受力变形，拉结绳脱钩，或许把胀大钩拉脱脱离岩面，逐渐形成连锁反应，终究形成脚手架崩塌。详细分析如下：

  事端查询组托付了检测单位对事发脚手架运用的焊接钢管、直角扣件、旋转扣件、对接扣件、钢丝绳、胀大钩等构件进行了检测，并与契合《吴家山采石场环境整治与康复办理工程脚手架专项施工计划》要求的构件参数进行了比对，事发脚手架运用的构件除对接构件外，其他构件均不契合计划要求，其间计划中要求的作为首要受力点的连山件的锚杆在事发脚手架搭设时未被运用，作为弥补受力点的胀大钉（钩）直径和长度达不到要求1，钢丝绳直径达不到要求2，且焊接钢管和扣件均有锈蚀状况3。

  经查询组现场勘测，脚手架未依照《吴家山采石场环境整治与康复办理工程脚手架专项施工计划》及《修建施工扣件式钢管脚手架安全技能标准》搭设：

  2.脚手架立杆根底没有打锚杆孔及装置生根锚杆5，且与地上不笔直，而是跟从山体斜度歪斜搭设，架体与地上夹角65-75°之间，导致立杆未笔直受力，易产生滑移。

  4.脚手架立杆纵向距离过大，受力与计划中计算结果的不一致，影响脚手架的全体稳定性。

  经查询，施工单位将事发脚手架搭拆工程分包给不具有资质的个人，作业人员安全技能交底和安全教育训练缺失，在脚手架搭设进程中安全出产查看作业不到位，对发现的事端危险不注重、不整改。详细现实如下：

  2021年5月19日，深圳中绿环境集团有限公司与兰某红签定钢管架工程承揽合同，约好将吴家山采石场环境整治与康复工程项意图山体施工及防护钢管脚手架搭拆工程承揽给兰某红，每平方米26元。

  2021年5月19日，兰某红与马某一、马某二签定钢管架工程承揽合同，约好将其与深圳中绿环境集团有限公司签定的合同内容以每平方米20元转包。

  兰某红、马某一、马某二均为自然人，不具有专业承揽资质或劳务分包资质。分包后由深圳中绿环境集团有限公司实践实行对施工人员的办理。

  查询组经过问询相关人员，调取有关记载，发现参加此次作业的马某荣、杜某塘、梁某峰别离于2021年9月1日、9月6日、9月8日承受了公司、吴家山采石场环境整治与康复工程项目、班组三级安全教育，教育人别离为庄某生、黄某伟、马某二。

  实践上马某荣2021年9月9日才来到该项目，未签定劳作合同，未承受过三级安全教育；杜某塘2021年9月10日才来到该项目，未签定劳作合同，未承受过三级安全教育；梁某峰2021年9月9日才来到该项目，承受了20分钟左右口头安全教育，不知道施工计划，未进行考试；马某二、马某一只签了三级安全教育卡，未承受教育，未承受该项意图安全技能交底，未安排过班组级的安全教育。

  事发脚手架搭设进程中，施工单位质量员不在岗，无人对脚手架构件资料出场进程和质量进行查验；事发脚手架在显着不契合施工计划的状态下搭设到至少26m，施工单位、监理单位未在查看、查验节点8对脚手架相关状况9进行相应的查看，日常查看内容固定，未及时发现脚手架显着未按施工计划搭设、人员安全技能交底和安全教育训练缺失等状况。

  2021年9月9日，监理单位在现场查看进程中发现“D区脚手架未按规划要求安置拉结锚杆、剪刀撑、安全防护栏、安全网，D区的施工脚手架有变形现象，脚手架上堆积了少数钢管，脚手架存在安全危险。”并针对该状况下达了监理告诉单（编号36），要求施工单位“对存在的问题进行整改”，但未依照施工计划10正确评价危险等级11，未及时告诉建造单位；施工单位在收到监理告诉单后，未正确评价危险等级，仅以会议方式口头传达，要求施工人员自行整改，未做到定人、定时刻、定办法，9月10日上架施工的人员仍然以搭设作业为主。

  1.安全出产办理机制不健全。未建立安全出产“一岗双责”职责系统12；未健全全员安全出产职责制13，未建立相应机制催促执行安全出产职责14。

  2.对吴家山采石场环境整治与康复工程项目部办理不力。吴家山采石场环境整治与康复工程项目部人员长时间未到齐，对施工现场查看不深化，短少技能、质量等方面查看内容，未发现吴家山采石场环境整治与康复工程项目部将脚手架搭设工程分包给不具有资质的个人，脚手架不按施工计划搭设，人员安全技能交底和安全教育训练缺失等问题。

  3.现场施工办理混乱。吴家山采石场环境整治与康复工程项目部将脚手架施作业业，分包给不具有资质的个人，未按规则实行相关手续。分包后实践实行对施工人员的办理职责，对脚手架施工未安排人员监督15。安全技能交底和安全教育训练缺失，相关记载招摇撞骗。日常查看和安全办理流于方式。

  4.危险整改不及时、不到位。吴家山采石场环境整治与康复工程项目部对监理单位发现的危险不注重16，未及时采纳办法，在明知脚手架变形的状况下，任由工人盲目作业。

  1.对吴家山采石场环境整治与康复工程项目监理部监督办理不力。监理单位广西地质灾害防治工程勘查规划院安全出产职责制查核机制不健全，对吴家山采石场环境整治与康复工程项目监理部查看作业中，未发现和纠正现场监理作业渎职等问题。

  2.对脚手架搭设工程失管失控。吴家山采石场环境整治与康复工程项目监理部未依照规则17结合脚手架专项施工计划拟定监理细则，未对脚手架工程施行专项巡视查看。

  3.现场监理作业渎职。吴家山采石场环境整治与康复工程项目监理部未催促施工单位采纳有用办法强化现场安全办理。现场巡检不力，对未按施工计划搭设脚手架的问题未进行有用监督并催促整改，对施工单位项目部人员长时间不在岗的问题监理不到位。

  吴家山采石场环境整治与康复工程项目安全质量监督办理作业不力。在第18届我国—东盟博览会期间，未展开对吴家山采石场环境整治与康复工程项意图催促查看，未及时发现脚手架未按施工计划搭设、施工单位安全技能交底和安全教育训练缺失等问题，对吴家山采石场环境整治与康复工程项目部人员长时间装备不齐，施工单位和监理单位现场监督不力的问题失算。

  广西柳州市轨道交通出资展开集团有限公司作为柳州市龙建出资展开有限公司的上级公司，未催促其执行上级关于第18届我国—东盟博览会期间安全防备作业查看的告诉，未催促其对吴家山采石场环境整治与康复工程施工、监理进行监督和谐。未健全吴家山采石场环境整治与康复工程项意图安全监督相关准则，对柳州市龙建出资展开有限公司安全办理作业催促查看不力。

  催促吴家山采石场环境整治与康复工程项目执行安全出产职责制作业不力，安全出产监管作业不到位。未及时清晰吴家山采石场环境整治与康复工程项目行政办理职责，未认线的矿山修正吴家山采石场环境整治与康复工程项目展开出产安全危险专项排查整治作业，对项目施工单位安全出产职责制不健全、不执行，安全出产办理准则不执行等状况失算。

  催促吴家山采石场环境整治与康复工程项目执行安全出产职责制作业不力。未依照属地统辖准则和相关会议纪要要求以及上级作业部署安排对吴家山采石场环境整治与康复工程项目展开相应的查看作业。对该项目安全出产职责制不健全等问题催促查看不到位。

  根据事端原因查询和事端职责确定，根据有关法律法规规则，对事端有关职责人员和职责单位提出处理意见：

  兰某红、马某二、马某一。吴家山采石场环境整治与康复工程项目D区脚手架工程施工安排者，在无相关资质，不契合安全出产条件的状况下承揽工程，安排施工，涉嫌严重劳作安全事端罪22，主张柳州市公安机关立案侦查。

  1.深圳中绿环境集团有限公司。违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十二条23、第二十八条24、第四十一条25、第四十四条26，第四十九条27的规则，对事端的产生负有职责，主张由柳州市应急办理局根据安全出产相关法律法规对其给予处分；主张由深圳市应急办理部分对事端查询发现的其他违法行为进行查办。

  2.黄某良。深圳中绿环境集团有限公司法定代表人，总司理。违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（一）项28、第（三）项29、第（五）项30的规则，对事端的产生负有职责，主张由柳州市应急办理局根据安全出产相关法律法规对其给予处分；主张由深圳市应急办理部分对事端查询发现的其他违法行为进行查办。

  3.吴某飞。深圳中绿环境集团有限公司副总司理兼广西事业部总司理。对吴家山采石场环境整治与康复工程项目部办理不力，对项目部人员长时间不到齐等问题失算，责成深圳中绿环境集团有限公司对其给予处理、处分。

  4.宋某昊。吴家山采石场环境整治与康复工程项目部司理。违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规则，对事端的产生负有职责，主张由柳州市应急办理局根据安全出产相关法律法规对其给予处分。

  5.黄某周、肖某静、黄某伟。吴家山采石场环境整治与康复工程项目部安全员。违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第（二）项31、第（五）项32、第（六）项33、第（七）项34的规则，对事端的产生负有职责，主张由柳州市应急办理局根据安全出产相关法律法规对其给予处分。

  1.广西地质灾害防治工程勘查规划院。违背了《危险性较大的分部分项工程安全办理规则》（住建部令第37号）第十八条35以及《建造工程安全出产办理法令》第十四条36的规则，对事端的产生负有职责，主张由柳州市应急办理局根据安全出产相关法律法规对其给予处分。

  2.徐某苏。吴家山采石场环境整治与康复办理工程总监理，未催促、查看项目监理部安全出产作业，未及时消除出产安全事端危险，违背《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（五）项的规则，对事端的产生负有职责，主张由柳州市应急办理局根据安全出产相关法律法规对其给予处分。

  1.柳州市龙建出资展开有限公司。对吴家山采石场环境整治与康复工程项目安全质量监督办理作业不力，责成柳州市龙建出资展开有限公司向柳州市国资委和广西柳州市轨道交通出资展开集团有限公司作出深入查看，仔细总结和汲取事端经验，进一步加强和改善安全出产作业。

  2.李某海。柳州市龙建出资展开有限公司工程一部科员，吴家山采石场环境整治与康复办理工程现场代表。疏于办理，未按规则实行职责，对项目部人员长时间不到齐，施工单位和监理单位现场监督不力的问题失算。主张由柳州市国资委责成柳州市龙建出资展开有限公司给予相应的处理、处分。

  广西柳州市轨道交通出资展开集团有限公司对下级子公司催促办理不力，责成其向柳州市委、市政府作出深入查看，仔细总结和汲取事端经验，进一步加强和改善安全出产作业。

  柳州市自然资源和规划局及其有关公职人员、柳南区自然资源局、鱼峰区自然资源局履职方面的问题头绪及相关资料，将移送柳州市纪委监委依法依规查询处理。

  （一）执行安全出产主体职责，消除出产安全事端危险。深圳中绿环境集团有限公司要注重安全出产，遵法遵法，健全安全出产职责制，执行公司办理准则，依照相关标准、计划展开作业，加强对施工项目部办理，执行安全出产职责查核，抓实人员安全教育训练，加强现场办理作业，及时发现危险并做好整改。广西地质灾害防治工程勘查规划院仔细实行监理职责，进步项目监理部人员才能水平缓安全认识，加强查核，及时发现并消除出产安全事端危险。

  （二）增强安全出产红线认识，强化生态康复办理工程安全作业。全市各县区、职业主管部分和各生态康复办理企业要进一步结实建立新展开理念，坚持安全展开，据守展开决不能以献身安全为价值这条不可逾越的红线，根绝麻木认识和侥幸心理，始终将安全出产置于首位。各县区要清晰职业监管、区域监管职责，将生态康复办理安全监管作业摆在愈加杰出的方位，和谐处理作业中存在的杰出问题，防备功能弱化及履职不到位的现象，对统辖规模内的生态康复办理项目做一次排查挂号，催促工程建造、总承揽、施工、监理等参建单位严厉遵遵法律法规要求；职业主管部分要厘清职责、加强监管，加强现场监督查看，催促企业严厉依照有关法律法规和标准要求，建立健全并执行安全出产职责制，完善企业和施工现场作业安全办理规章准则，催促企业在施工进程中加强进程办理和监督查看，催促作业部队严厉依照法规标准、施工计划施工，严厉执法，对发现的问题和危险，责令企业及时整改，严重危险扫除前或在扫除进程中无法保证安全的，一概责令罢工。

  （三）标准施工现场监理，实在发挥监理管控效果。各建造单位要加强对工程总承揽、监理单位实行安全出产职责状况的监督查看。各监理单位要完善相关监理准则，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的查核和办理，保证和进步监理作业质量，实在发挥施工现场监理管控效果。项目监理安排要编制有针对性、可操作性的监理规划及细则，严厉执行资料查验等准则，对要害工序和要害部位严厉施行旁站监理。对监理进程中发现的质量安全危险和问题，监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改状况，拒不整改的按规则向建造单位和职业主管部分陈述。